新版GCP学习 | 弱势群体保护该如何进行?

  • 2020-09-15 15:28
  • 作者:范贞
  • 来源:百事2平台


  2020版《药物临床试验质量管理规范》(GCP)明确伦理审查与知情同意是保障受试者权益的重要措施,伦理委员会应当特别关注弱势受试者。


药物临床试验合法有效知情同意:民事侵权的阻却


  GCP第三条规定伦理审查与知情同意是保障受试者权益的重要措施。知情同意保障受试者权益的重要措施的依据何在?


  《侵权责任法》第二条规定,侵害民事权益,应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益,包括生命权、健康权等18项人身、财产权益。生命权和健康权位序优先于其他所有类型权利,可见国家对公民生命健康权的重视。


  药物临床试验与受试者的生命健康权密切相关,在侵权责任法中,由于药物临床试验一般都有一定的侵袭性,往往对患者身体造成一定的损害,需要一个合法理由来免除临床试验的侵权责任。其中合法有效的知情同意就是侵权责任抗辩事由,可以免除研究机构、研究者、申办方符合规范诊疗对受试者造成的人身伤害的过错侵权责任,当然,试验导致受试者伤残死亡应该依法补偿。


  知情同意作为研究机构及其研究者、受试者双方设立、变更、终止临床试验诊疗行为的民事法律行为,应当符合《民法总则》第一百四十三条规定的民事法律行为的构成要件,否则就不是合法有效的知情同意行为。这也是GCP将知情同意作为保障受试者权益重要措施的主要原因。


基于民事法律行为构成要件分析弱势群体


  GCP中弱势受试者的定义,指维护自身意愿和权利的能力不足或者丧失的受试者,其自愿参加临床试验的意愿,有可能被试验的预期获益或者拒绝参加可能被报复而受到不正当影响。包括:研究者的学生和下级,申办者的员工、军人,处于危急状况的患者,入住福利院的人、流浪者,未成年人和无能力知情同意的人等。美国联邦法规“Title45:PublicWelfare”的PART46—ProtectionofHumanSubjects没有对弱势群体定义。合理把握弱势群体概念、范畴、分类等,对于弱势群体保护具有重要意义。


  《民法总则》第一百四十三条明确,具备下列条件的民事法律行为有效:(一)行为人具有相应的民事行为能力;(二)意思表示真实;(三)不违反法律、行政法规的强制性规定,不违背公序良俗。因此,可以从以上3个方面对弱势群体的知情同意行为能力判断。


  1.未成年人限制民事行为能力、无民事行为能力的弱势群体


  根据《民法总则》,十八周岁以上的自然人为成年人,成年人为完全民事行为能力人,可以独立实施民事法律行为。十六周岁以上的未成年人,以自己的劳动收入为主要生活来源的,视为完全民事行为能力人。八周岁以上的未成年人为限制民事行为能力人,实施民事法律行为由其法定代理人代理或者经其法定代理人同意、追认,可以独立实施与其年龄、智力相适应的民事法律行为。不满八周岁的未成年人为无民事行为能力人,由其法定代理人代理实施民事法律行为。因此,18岁以下的未成年人其知情同意都不具备完全民事行为能力的法律要件,因此都是弱势群体。虽然我国民事主体始于出生,但是胎儿应该给予特殊保护。应该明确,未成年人的知情同意是“未成年人本人+未成年人的法定代理人”共同作出的,其中未成年人知情同意能力随着年龄增加而增长直至成年后具有完全民事行为能力,而法定代理人的知情同意辅助作用随着未成年人年龄增加而逐渐减弱且最终完全退出。


  以10岁未成年人的知情同意能力为例,“正常儿童本人+儿童法定代理人”“孤独症儿童本人+儿童法定代理人”“福利院儿童本人+福利院工作人员”三者知情同意能力的总和不是完全相等的,其中“正常儿童本人+儿童法定代理人”可能大于“孤独症儿童本人+儿童法定代理人”,“儿童本人+儿童法定代理人”可能大于“福利院儿童本人+福利院工作人员”。10岁正常儿童知情同意能力可能大于10岁孤独症儿童,10岁正常儿童知情同意能力可能大于福利院10岁儿童。如果把10岁正常儿童作为弱势群体,10岁孤独症儿童、福利院10岁儿童可能更弱势。


  在一组正常儿童、孤独症儿童、福利院儿童参加的临床试验,可能更应该关注孤独症儿童、福利院儿童等弱势群体。因此,弱势群体划分往往是相对的。


  2.精神、神经疾病限制民事行为能力、无民事行为能力的弱势群体


  不能辨认自己行为的成年人为无民事行为能力人,由其法定代理人代理实施民事法律行为。不能完全辨认自己行为的成年人为限制民事行为能力人,实施民事法律行为由其法定代理人代理或者经其法定代理人同意、追认。因此,精神病患者、智力残疾的受试者属于无民事行为能力、限制民事行为能力人,作为弱势群体应该特殊保护。在神经科的临床试验中,重度阿尔茨海默病、重度抑郁等都是无民事行为能力人,没有知情同意能力,实施的知情同意行为无效。中度阿尔茨海默症患者、中度抑郁症患者等都是限制民事行为能力人,其知情同意能力受到限制,其实施的知情同意行为都需要监护人知情同意签字。


  将未成年人、精神病患者、认知障碍等不具备知情同意能力的人,需要监护人补足缺陷的知情同意能力,鉴于这些人群本身没有知情同意能力,也无所谓比较的相对弱势。


  3.外在干预意思表示不真实的弱势群体:根据《民法总则》第一百四十九至第一百五十一条,研究者欺诈、胁迫受试者违背真实意思的情况下实施的知情同意行为,都是可撤销的民事法律行为。GCP弱势群体定义列举包括研究者的学生和下级、申办者的员工、军人、犯人都存在意思表示受外界干预的情形,都属于弱势群体。


  4.获取知识能力低下意思表示不真实的弱势群体:某些生理缺陷的如失明、聋哑等成年受试者,其获得知识的能力受限,容易做出不真实的知情同意表示,是典型的弱势群体,需要特殊关注。文盲以及识字率较低的人群由于读写能力受限,无法准确理解知情同意书的字面意思,因此无法做出真实有效的知情同意意思表示,属于弱势群体。应该明确此类人群都是完全民事行为能力,由于认知受限,可以用录音、手语等形式帮助知情同意,而不能用公证见证人所谓程序合法方式对待该弱势群体。


  5.处于危困状态意思表示不真实的弱势群体:受试者处于危困状态、缺乏判断能力等做出知情同意,其意思表示可能不真实。如需要紧急抢救的生命垂危的患者属于弱势群体。


  6.基于法律法规的弱势群体:根据《传染病防治法》,以新冠肺炎患者为例,出于传染病隔离的需要,即使轻中度的受试者也在一个封闭的环境里(如方舱医院),外界家人无法探视,这类受试者属于弱势群体。


  7.福利院等特殊救助机构的弱势群体:孤儿的监护人可能是一个组织,缺乏正常儿童父母知情同意能力的补充,作为弱势群体需要特别保护。


  8.利益诱惑意思表示不真实:国家贫困地区受试者、低保受试者、流浪者等可能因为利益诱惑意思表示不真实。


  基于民事法律行为的构成要件理解弱势群体,不管是否被冠以弱势群体,研究者的学生和下级、申办者的员工、军人、犯人、无药可救疾病的患者、处于危急状况的患者,入住福利院的人、流浪者、未成年人和无能力知情同意的人等应该从法律上评估其知情同意的行为能力、意思表示是否真实等。


弱势群体的比照对象


  弱势群体应该有参照对象,相对于参照对象是弱势的。确立弱势群体的参照对象相对困难。笔者尝试以“同龄的正常人群”为参照对象,说明弱势群体。


  1.“正常未成年人”为参照对象:孤独症儿童、重症疾病儿童相对于正常儿童是弱势;福利院儿童缺乏正常儿童父母的监护是弱势。应当说明,未成年人属于限制或者无民事行为能力人,没有完全的知情同意能力,因此是否作为弱势群体并无特殊意义。


  2.“正常成年人”为参照对象:研究者的学生和下级、申办者的员工、军人、犯人等相对于正常成年人,由于服从领导或行动受限而意思表示可能受外在干预而不真实,属于弱势群体;盲聋哑人由于生理原因认知缺陷,相对于正常成年人属于弱势群体;识字率低下者由于教育程度不足认知缺陷而属于弱势群体。


弱势群体特殊保护的目的


  虽然弱势群体保护体现在多方面,如以幼儿园正常儿童和孤独症儿童开展的医学研究,除了知情同意以外,还应当避免孤独症儿童被正常儿童识别而产生歧视。但是弱势群体保护主要体现在知情同意方面,而诸如受试者风险和受益、损害赔偿等伦理审查所有受试者都要面对的内容,并非弱势群体保护独有。


  弱势群体保护其目的是补足弱势群体知情同意能力缺陷使其达到正常同龄人的标准:研究者的学生和下级、申办者的员工、军人、犯人等消除外在意思干预,对识字率低下者提供录音辅助措施,福利院儿童监护的人员更多告知和额外关注,处于危急状况的患者没有家属由伦理委员会替代履行知情同意,消除利益诱惑避免预期获益的误解等。


GCP弱势受试者的定义探讨


  根据前述分析,GCP中对于弱势受试者的定义可以理解为,维护自身意愿和权利的能力不足(限制民事行为能力人)或者丧失的受试者(无民事行为能力人),其自愿参加临床试验的意愿,有可能被试验的预期获益(利益诱惑,意思表示不真实)或者拒绝参加可能被报复而受到不正当影响(胁迫意思表示不真实)。该弱势群体定义并不完善,可以简化为:无(或限制)民事行为能力受试者,自身或外在因素导致自愿参加临床试验的意愿不真实的受试者。


缺乏阅读能力受试者见证人制度看弱势群体保护措施


  GCP第二十三条第一款第八项缺乏阅读能力的见证人制度规定,若受试者或者其监护人缺乏阅读能力,应当有一位公正的见证人见证整个知情同意过程。研究者应当向受试者或者其监护人、见证人详细说明知情同意书和其他文字资料的内容。如受试者或者其监护人口头同意参加试验,在有能力情况下应当尽量签署知情同意书,见证人还应当在知情同意书上签字并注明日期,以证明受试者或者其监护人就知情同意书和其他文字资料得到了研究者准确地解释,并理解了相关内容,同意参加临床试验。


  缺乏阅读能力受试者认识能力缺陷,应该辅助录音向受试者详细说明知情同意书和其他文字资料内容供受试者事后了解相关内容,否则不符合伦理的初衷。


  合理把握弱势群体受试者保护程度。弱势群体受试者保护更多强调的知情同意,补足弱势群体知情同意的弱项,即符合弱势群体保护的主要内容。因此研究工作中应该保护弱势群体受试者,但不应过度保护而影响临床试验(研究)的开展。对于明确直接受益(治疗性)的临床试验,弱势群体知情同意保护不应过度;对于没有明确直接受益或者没有受益的临床研究,完善的知情同意是必须的。(范贞 北京市百瑞律师事务所)


本文仅代表作者观点,不代表本站立场。

(责任编辑:李硕)

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