药物警戒 | 借鉴国际先进经验,建立健全我国药物警戒制度

  • 2020-11-20 14:14
  • 作者:田月洁 吴世福 史国生
  • 来源:百事2平台


  2019年12月1日,新修订《药品管理法》正式施行,这是贯彻习近平总书记对药品安全“四个最严”要求的体现和对以人民健康为中心理念的凸显,是我国药品监管领域新的里程碑。其中,药物警戒制度是法律提出的全新制度,是强化药品风险管理、全程管控的全新方法。在药品安全监测方面,2015年修正版《药品管理法》第七十条第一款规定:“国家实行药品不良反应报告制度。”《药品不良反应报告和监测管理办法》第三条、第四条规定对上市后药品实施不良反应报告和监测。与药品不良反应报告制度相比,药物警戒制度监测对象显著扩大,周期跨度明显拉长,监测评价方法也存在巨大差别。我国已有的围绕药品不良反应报告制度设计建立的法规体系、制度体系、组织体系、技术体系等,尚不适应药物警戒制度的需要。应借鉴国际实施药物警戒的先进经验,结合我国实际,建立健全我国药物警戒制度体系,推进我国药品科学监管水平提升,保障公众用药安全和身体健康。


  一、明确我国药物警戒的定义和内涵


  药物警戒的概念提出至今经历了40余年探讨和实践,其内容、方法也日渐清晰,很多国家、地区和国际组织已经将药物警戒上升到药品监管制度层面。世界卫生组织(WHO)将药物警戒定义为“发现、评估、理解和预防药物不良反应或其他任何药物相关问题的科学和活动”。新修订《药品管理法》第十二条第二款规定:“国家建立药物警戒制度,对药品不良反应及其他与用药有关的有害反应进行监测、识别、评估和控制。”但对于药物警戒,尚未有直接定义。而实施药物警戒制度中的“其他与用药有关的有害反应”也未有更明确解释。从世界范围看,实施药物警戒制度的国家、地区和组织对药物警戒的内容基本相同,同时也存在差异,其中欧盟、国际人用药品注册技术协调会(ICH)均采用WHO的定义。为贯彻新修订《药品管理法》规定,履行法律职责,科学界定我国药物警戒监测范围是当务之急,这将直接影响到今后我国药物警戒组织机构、管理制度、流程体系等顶层设计。2017年,我国药品监管部门正式加入ICH。目前正在开展相关指导原则转化实施工作。因此,我国的药物警戒既要与国际接轨,又要符合我国药品监管实际。药物警戒的定义可与WHO保持一致,药物警戒范围应覆盖上市前和上市后,药物警戒内容应包括不良反应、用药差错、质量缺陷、疗效缺失等,药物警戒方式应强调主动监测、快速反应、积极控制、有效预防,实施对药品全生命周期风险的警戒和监管。


  二、完善我国药物警戒管理制度体系


  从国际经验看,有效的药物警戒需要相应的管理制度框架来支撑和保障。如欧盟的临床试验指令、药物警戒受权人制度、药物警戒检查制度、药物风险管理体系、建立维护药物警戒系统和药物警戒质量体系制度,美国的上市前风险评估、药物警戒指南、风险最小化行动计划,日本的药物警戒规范、上市后研究规范等。


  当前,我国药物警戒相关制度框架建设正在逐步推进中。新修订《药品注册管理办法》第二十八条、第七十六条和第八十三条分别明确了药物临床试验、上市后安全性和有效性研究以及药品再注册工作对药物警戒内容的要求。新修订《药品生产监督管理办法》第四十一条第一款规定:“药品上市许可持有人应当建立药物警戒体系,按照国家药品监督管理局制定的药物警戒质量管理规范开展药物警戒工作。”但同时也应看到,当前我国《药物警戒质量管理规范》尚未正式发布,上市许可持有人药物警戒活动还欠缺具体的技术指导;《药品不良反应报告和监测管理办法》还未修订,从药品不良反应监测向药物警戒迈进的制度设计尚不完善。为规范开展药物警戒活动,我国应加强法规、制度中药物警戒内容的衔接,形成管理制度和技术规范体系,同时建立药物警戒质量体系管理制度、药物警戒检查制度等,支撑药物警戒由监管制度转化为监管效能。


  三、健全我国药物警戒组织体系


  药物警戒时间范围涵盖从上市前到上市后药品全生命周期。药物警戒对象范围涵盖药品不良反应及其他与用药有关的有害反应,包括药品的安全性和有效性。其中,安全性包括药品的错误使用、不合理使用以及药品之间的不良相互作用等,涉及研发、生产、经营和使用多个环节,需要设计合理的组织体系予以实施。


  从世界范围看,美国和欧盟的药物警戒体系都建立了覆盖全面、协调顺畅的组织管理体系。如美国的药物警戒机构为美国FDA,其具体职责由其药品评价与研究中心(CDER)的监测与流行病学办公室承担。CDER与负责上市前审批的新药办公室从药品注册申请到药品上市后监测评价,建立了良好的合作沟通机制,实现了监管工作覆盖药品全生命周期。欧洲药品管理局(EMA)有7个科学委员会和若干工作组及相关小组负责该机构的科学工作,其中设置的药物警戒风险评估委员会(PRAC)负责评估和监测人体药物安全性,包括对不良反应风险的发现、评估、最小化和沟通,对药物疗效的评估,设计、评估上市后安全研究,以及药物警戒审计,达到了对药物警戒全面管理的目标。


  我国目前的药品安全监管体系中,药物警戒涉及的药品上市前审批、上市后监测评价、审核查验等职能分设在不同部门。药品不良反应监测部门侧重于药品上市后的安全性监测评价,药品审评审批部门侧重于药品上市前的安全性和有效性评价,相互之间尚未建立有效的沟通协调机制。药品误用、错用、不合理使用等风险与临床用药紧密相关,尚不属于药品不良反应监测系统主动收集范围,药品监管部门也未设立相应机构对此类风险进行监测和管控。我国应根据药物警戒工作定位和管理范围需求,完善药物警戒组织体系,明晰各部门职责和工作程序,建立上市前和上市后管理部门间信息交流、沟通协作机制,实现上市前和上市后药品风险管理的有效衔接和密切沟通,形成药物警戒不同环节的有机融合。


  在我国药品监管技术支撑机构改革中,审评、检验、核查机构和队伍得到了有效加强,但作为药物警戒体系重要组成的监测与评价机构,在改革中面临的形势不容乐观,原有的县级不良反应监测机构明显弱化,市级监测机构改革的大趋势是合并,监测人员力量面临削弱的严峻局面。建议各级政府充分认识药物警戒体系对药品监管的重要作用,在机构改革过程中加强国家、省、市、县四级药品不良反应监测机构建设,加强监测评价技术力量,完善药物警戒组织体系。


  四、完善我国药物警戒技术规范体系


  在WHO的定义中,药物警戒是一种“科学与活动”,我国新修订《药品管理法》规定,药物警戒要进行“监测、识别、评估和控制”。可见,药物警戒既是科学研究,也是风险管理。在美国、欧盟药物警戒体系以及ICH相关要求中,均建立了较为完善的药物警戒技术规范体系,用以规范和指导药物警戒工作。如美国FDA发布了《上市前风险评估指南》《风险最小化行动计划的制定和应用指南》《药物警戒管理规范与药物流行病学评估指南》等近30个药品安全管理指南,内容涵盖上市前和上市后药物警戒信息的收集报告,定期获益风险评估、风险最小化计划、说明书和标签修订等风险管理措施。EMA制定了《药物警戒管理规范》(GVP),详细规定了药物警戒工作内容、标准、程序。ICH发布了临床安全数据管理、个例安全报告的电子传输、定期效益风险评估准则等指导原则,用于指导各成员单位开展药物警戒工作,其本身也被欧盟GVP作为附件4予以收录。


  我国新修订《药品管理法》第七十七条规定:“药品上市许可持有人应当制定药品上市后风险管理计划,主动开展药品上市后研究,对药品的安全性、有效性和质量可控性进行进一步确证,加强对已上市药品的持续管理。”同时第八十一条第一款规定:“药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当经常考察本单位所生产、经营、使用的药品质量、疗效和不良反应。”包括药物警戒制度的规定,要将这些要求落到实处,亟需监管部门制定或修订相应的规范指南。我国应加快推进ICH指导原则在我国的转化实施,尽快制定药物警戒相关技术指南,对药品研发、上市前、上市后风险的监测、识别、评估工作进行规范,指导我国药物警戒相关活动规范开展。


  五、建立我国药物警戒考核评估机制


  2015年,WHO发布了药物警戒指标体系,包括27个核心指标、36个补充指标和9个公共卫生项目指标,用于评价药物警戒机构、法律法规、人力资源、经费保障、药物警戒能力等,是衡量一个国家药物警戒体系能力和水平的重要标准。2017年,PRAC制定了衡量药物警戒活动影响的战略,对药物警戒活动的影响进行评估。2011年,原国家百事2监督管理局发布《关于加强药品不良反应监测体系建设的指导意见》,对我国药品不良反应监测体系的组织机构、监测队伍、监测装备、信息化建设进行了规划。在该意见指导下,近10年来,我国药品不良反应监测体系不断完善,已经建立国家、省、市、县级药品不良反应监测机构,培养了专业的药品不良反应监测队伍,开发了信息化报告和分析系统。2019年,全国97.4%的区县上报药品不良反应,百万人口报告数量达到1130份。在组织机构、监测力量、监测装备和信息化水平方面,基本达到WHO药物警戒指标体系要求。但在将药物警戒编入全国医药卫生专业教材、报告用药错误病例数占比、生产企业报告占比、获取药品消费与处方数据的信息来源、药品市场假劣药品占比,以及对药品不良反应监测影响的评估方面,还存在较大欠缺。究其原因,一方面,我国药品不良反应监测工作发展时间尚短;另一方面,我国药品不良反应监测工作与药物警戒存在差别。在新形势下,应制定符合我国国情的药物警戒能力考核评估指标体系,对药物警戒体系的标准、内容、能力、质量、效果等进行全面评估,并纳入年度考核工作,形成药物警戒考核评估机制,推动我国药物警戒体系不断健全、药物警戒能力不断提高。


  六、建立我国药物警戒社会共治机制


  新修订《药品管理法》第三条规定:“药品管理应当以人民健康为中心,坚持风险管理、全程管控、社会共治的原则,建立科学、严格的监督管理制度,全面提升药品质量,保障药品的安全、有效、可及。”社会共治既是基于对药品监管工作需求科学分析得出的结论,也是我国多年来药品安全监管工作经验的总结。从已有药品不良反应监测实践可以看出,医疗机构仍然是我国上市后不良反应/不良事件信息的主要来源。2019年,我国药品不良反应报告中,来自医疗机构的报告占88.1%,来自药品经营企业的报告占6.6%,来自药品上市许可持有人的报告占5.2%。因此,要持续做好药物警戒工作,应加强与卫生健康部门协调,保持我国医疗机构发现药品不良反应和其他有害反应主渠道作用,协调开展监测评价。此外,我国相关学会、协会、专业委员会等学术团体或组织也开展了对药品不良反应、用药错误、不合理用药、超剂量用药等的监测、分析和评价。建议:①利用社会资源,加强技术合作,开展信息交流和共享;②推动药物警戒进入医药院校,建立专门课程,编辑专业教材,夯实药物警戒人才基础;③落实上市许可持有人的药物警戒职责,引导成立药物警戒受权人协会等第三方组织,充分发挥其对企业管理和药物警戒实施的协同作用,促进建立我国药物警戒社会共治体系。


  药物警戒作为国际通行的药品监管制度和我国《药品管理法》的基本制度,是我国防范、应对和化解药品风险的重要方法,是避免药害事件重复发生的坚固屏障,也是国家治理体系和治理能力的重要基础。要进一步树立“以人民为中心”的管理理念,坚持风险管理、全程管控、社会共治,借鉴国际先进经验,发挥我国制度优势,完善我国药物警戒制度、组织、技术规范、考核评估和社会共治体系,推进药品科学监管,全面提升药品质量,保障药品的安全、有效、可及。【摘编自:田月洁,吴世福,史国生.关于我国建立药物警戒制度的思考[J].中国百事2监管.2020.08(199):23-27.】


本文仅代表作者观点,不代表本站立场。

(责任编辑:李硕)

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